山西食品经营许可告知书、承诺书、“告知承诺制”自查表.docx

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1、附件2-1食品经营许可告知书本机关就食品经营许可审批事项告知如下：一、审批依据本行政审批事项的依据为：（一）食品安全法（二）行政许可法（三）食品经营许可管理办法二、法定条件申请人提出新申请食品经营许可，应当符合下列条件:（一）有营业执照（营业执照的经营范围应当覆盖所申 请的食品销售、餐饮服务经营项目）或者其他主体资格证明 文件；（二）具有与经营的食品品种、数量相适应的食品原料 处理和食品加工、销售、贮存等场所，保持该场所环境整洁， 并与有毒、有害场所以及其他污染源保持规定的距离；（三）具有与经营的食品品种、数量相适应的经营设备 或者设施，有相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、 防腐、防尘

2、、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放 垃圾和废弃物的设备或者设施；（四）有食品安全管理人员和保证食品安全的规章制9.01应设置专用操作间或场所，配备专用工用具 及其清洗消毒设施；入口处设洗手、更衣、 消毒设施，专用操作间或场所内的从业人员 操作时，佩戴清洁的口罩，口罩遮住口鼻， 手部清洁，无留长指甲、涂指甲油、饰物外 露等情形；用水符合国家生活饮用水卫生 标准。是。否。不适 用9. 02应当有防尘防蝇等设施，直接接触食品的工 具、容器和包装材料符合食品安全标准。O是O否。不 适用9. 03专用操作间或场所专用，有明显标识与其 他场所区分，使用面积应与经营品种规模 相适应。O是。否O不 适

3、用9. 04设置操作间的，操作间内无明沟，地漏带 水封，墙裙或隔断铺设到顶，地面、墙壁、 天花板应采用无毒、无异味材料制成，操 作间内可设售卖区。是。否O不适 用9. 05设置专用场所的应与其他场所相对独立， 防止人员交叉、物品混用。是。否O不适 用9. 06设置密闭带盖的废弃物盛放容器。废弃物 容器与加工用容器有明显的区分标识。专 用操作场所内废弃物容器盖子应当为非 手动开启式。是。否O不适用9. 07无煎、炒、烹、炸等产生油烟、废气的操 作。O是。否O不适用填表说明：1.申请人必须根据自查要求完成对应的自查工作。2,选择任一 经营项目时，除完成自选经营项目外，还必须结合食品经营通用自查项目

4、（关键项）和食品经营通用自查项目（一般项）完成自查。年 月日自查人签名（盖章）：附件2-5食品经营许可“告知承诺制”自查表适用于餐饮服务经营者（限连锁餐饮服务企业）经营者名称：经营场所：法定代表人（负责人）：经营项目：口热食类食品制售（简单制售。是O否）；口冷食类食品制售（简单制售。是。否）；口生食类食品制售（简单制售。是。否）；口自制饮品制售（。含生鲜乳饮品。不含生鲜乳饮品。简单制售O）；口糕点类食品制售（O含冷加工制作。不含冷加工制作。简单制售）。L食品经营通用自查项目（关键项）：10项，必须符合要求。序号自查要求是否符合要求1.01选择地势干燥、有给排水条件和电力供应，且不易受 到污染的

5、区域，距离粪坑、污水池、暴露垃圾场（站）、 旱厕等污染源25米以上。是O否1.02配备食品安全管理人员，对其开展培训和考核。食 品安全管理人员经考核并具备食品安全管理能力。O是O否1.03接从事接触直接入口食品工作的从业人员持有有效 的健康证明，未患有碍食品安全病症或手部有伤口。是。否1.04建立与食品经营相适应的食品安全管理制度。餐饮 服务企业对各岗位从业人员进行相应的食品安全知 识培训，做好培训记录。在岗从业人员保持良好个 人卫生，手部清洁，无留长指甲、涂指甲油、饰物 外露等情形。在岗从业人员穿戴洁净的工作衣帽。 专间、专用操作区和其他操作区的从业人员工作服 有明显区分。O是O否1.05加

6、工操作场所按原料进入、原料加工制作、半成品 加工制作、成品供应的流程合理布局。O是O否1.06根据加工品种和规模设置食品原料清洗水池或容器 等设施，清洗水池、容器等设施数量与加工食品品 种、数量相适应，防止交叉污染，水池上下水通畅， 水池、容器等有明显标识。是。否1.07配备清洗、消毒、保洁设施，其容量和数量能满足 不同消毒方式、加工制作和供餐需要。有条件的， 设置独立的餐用具洗消间或专用区域。O是。否1. 08设置食品仓库或储存场所，清洗消毒工具、洗涤剂、。是。否消毒剂有独立存放隔间或区域。贮存场所有通风、 防潮及防止有害生物侵入的装置。1.09食品加工制作用水应采用集中式供水，采用非集中

7、式供水的，提供加工用水水质符合国家生活饮用 水卫生标准的证明材料。是。否1. 10加工经营场所内无圈养、宰杀活的禽畜类动物的区 域。O是。否2 .食品经营通用自查项目（一般项）：23项。须符合要求14项及以上。采用简单制 售形式或采用新技术、新工艺等的可根据实际情况对相应项目合理缺项，合理缺项 的视为符合要求，填“是”。对不符合要求或合理缺项的，在备注栏说明；并在监 管部门现场检查前整改完毕，达到许可条件。序号自查要求是否符合 要求备注2.01根据实际条件，分开设置原料通道及入口、成品通 道及出口、餐饮具回收通道及入口，避免交叉污染； 如达不到分开设置通道，需要分时段使用。是。否2. 02地面

8、无毒、不渗水、无异味、耐腐蚀、易于清洗， 平整、无裂缝、无破损，并有良好的排水系统；排 水沟出口有网眼孔径小于10mm的金属隔栅或网罩。是。否2. 03需经常冲洗的场所（包括粗加工、切配、烹饪、餐 用具清洗消毒等场所）铺设1.5米以上的浅色、不 吸水、易清洗的墙裙，专间墙裙铺设到顶。是O否2.04天花板采用无毒、无异味、不吸水、易清洗、耐高 温、耐腐蚀的材料涂覆或装修。水蒸汽较多的场所， 其天花板有一定弧度。清洁操作区、准清洁操作区 及其他半成品、成品暴露区域的天花板平整。是。否2. 05需要经常冲洗的场所及各类专间的门应坚固、不吸 水、易清洗。与外界直接相通的门和可开启的窗， 应设置易拆洗、

9、不易生锈的防蝇纱网或空气幕。O是O否2. 06食品处理区设在室内，设置与食品供应方式和品种 相适应的加工操作场所、设施、设备。是O否2. 07食品处理区的面积与最大供餐人数、加工和供应品 种及数量相适应。O是。否2. 08采用视频直播或透明玻璃隔断、矮柜隔断等方式向 消费者展示餐饮服务关键部位与环节。有条件的， 将视频“阳光厨房”接入互联网，实现网上“阳光 厨房”。是。否2. 09设专用于拖把等清洁工具、用具的清洗水池或设施， 其位置不污染食品及其加工制作过程。是。否2. 10配备与加工相适应的操作台和设施设备；使用燃煤 或木炭等固体材料的，炉灶应为隔墙烧火的外扒灰 式。O是O否2. 11配置

10、排风设施，产生油烟的设备上方设置机械排风 及排气装置，过滤器便于清洗和更换。O是O否2. 12供消毒后餐用具保洁的设施结构密闭并易于清洗， 并有明显标识。O是。否2. 13食品仓库或贮存场所设足够的物品存放架，其结构 及位置能够做到隔墙离地。是。否2. 14食品仓库或贮存场所有通风、防潮及防止有害生物 侵入的装置。是O否2. 15有相应的、足够数量的冷藏（冷冻）设施。设置冷 冻（藏）库的，冷冻（藏）库应有可正确显示库内温 度的温度监测装置。是O否2. 16直接接触食品的设备或设施、工具、容器和包装材 料及一次性餐饮具等符合食品安全标准或要求。是。否2. 17直接接触食品的设备或设施、工具、容器

11、易于清洁 和保养。制作鲜榨果蔬汁等的设施设备易拆卸、易 消毒。是。否2. 18配备足够数量的容器和加工制作工用具，满足不同 类型食品原料、不同形式的食品（原料、半成品、 成品）分开使用、存放需要，各类容器和加工制作 工用具有明显的区分标识，存放区域分开设置。提 倡采用红蓝绿分别管理动物性食品、水产品、植物 性食品。是。否2. 19食品处理区内设置相应的清洗、消毒、洗手、干手 设施，其位置应易于员工操作，洗手消毒设施附近 有洗手消毒方法标识。O是O否2. 20加工场所光源不改变食品的感官颜色。安装在暴露 食品正上方的照明设施使用防护罩。冷冻（藏）库 房使用防爆灯。是O否2.21设置密闭带盖的的废

12、弃物盛放容器。废弃物容器与 加工用容器有明显的区分标识。专间、专用操作场 所内废弃物容器盖子应当为非手动开启式。O是O否2. 22设从业人员更衣室（场所），并与加工经营场所处 于同一建筑物内；有与经营项目和经营规模相适应 的空间、更衣设施和照明。O是O否2. 23就餐场所应设有对外直接可开启的窗户，或配备必 要的通风设施，保持空气流通。是。否3.特殊情形自查项目（关键项）：13项，均应符合要求。根据实际情况可以合理缺 项，合理缺项的视为符合要求，填“是”,并在备注栏说明。序号自查要求是否符 合要求备注3.01卫生间应设在食品处理区外，出入口不直 对食品处理区，出入口附近设置洗手、干 手设施。是

13、。 否经营场所内 设有卫生间 的。口适用， 口不适用（合 理缺项）3. 02卫生间具有独立的排风装置，有照明，便 池为冲水式，与外界直接相通的窗口设有易拆洗、不易生锈的防蝇纱网。是。 否3. 03制作食用冰用水、专间或专用操作区内需 要直接接触成品用水的，应加装符合相关 规定的水净化设施。制冰设施放置在清洁 操作区或准清洁操作区。是。制作食用冰用水、专间 或专用操作区内用水直 接接触成品的。口适用， 口不适用（合理缺项）3. 04有提供100人以上集体聚餐场地的餐饮 服务经营者应配备留样专用容器和冷藏 设施，以及留样管理人员。提供100人以上集体聚 餐场地的餐饮服务经营 者。口适用，口不适用（

14、合理缺项）3. 05加工制作鲜榨果蔬汁、果蔬拼盘、不含 非发酵豆制品的植物性冷食、不含生鲜 乳饮品的自制饮品、不含裱花蛋糕的糕 点、简单加工处理预包装食品等、调制供 消费者直接食用的调味料的，设置专用操 作区。各专用操作区有明显标识，标明其 用途。是。 否专用操作区。口适用， 口不适用（合理缺项）3. 06专用操作区应通过矮柜、矮墙、屏障等物 理阻断与其他场所相对隔离，仅简单加工 制作或调制供消费者直接食用的调味料 的，可以通过留有一定空间与其他场所进 行相对分离。O是O 否3. 07配备专用工用具及其清洗消毒水池；需要 冷藏的设有相应容量的专用冷藏设施。是O 否3. 08专间地面采用带水封的

15、地漏排水（不得设 置明沟）；水龙头采用脚踏式、肘动式、 感应式等非手动式开关。是O 否3. 09制作生食类食品、裱花蛋糕、冷食类食品 （动物性冷食、非发酵豆制品类植物性冷 食）的，分别设置相应的操作专间并有明 显标识。是O 否3. 10专间应为独立隔间，专间的门、窗闭合严 密、无变形、无破损，专间门能够自动关 闭；专间的窗户为封闭式（传递食品用的 除外）。专间内外运输食品的窗口应专用、 可开闭，大小以可通过运送食品的容器为 准。O是O 否口适用口不适用（合 理缺项）3. 11专间入口、专用操作区入口处设置洗手、消毒、干手、更衣设施。员工洗手池附近 应有洗手消毒方法标识。是。 否适用口不适用口合

16、理缺项3. 12专间内设有符合要求的空气消毒设施、温 度调节设施、温度监测装置，专用工用具 及其清洗消毒水池。是O 否3. 13专间地面采用带水封的地漏排水（不得设 置明沟）；水龙头采用脚踏式、肘动式、 感应式等非手动式开关。是。 否年 月曰自查人签名（盖章）：自查人签名（盖章）：度;（五）具有合理的设备布局和工艺流程，防止待加工食 品与直接入口食品、原料与成品交叉污染，避免食品接触有 毒物、不洁物；三、告知承诺制适用范围散装食品（非定量包装食品、坚果类食品）销售许可， 在山西省具有10家或10家以上门店已取得食品经营许可的 连锁食品经营企业（自愿接受评审且通过评审）门店新开办 许可、变更许可

17、（限经营条件未发生变化或仅经营项目减项）、 延续许可（限经营条件未发生变化或仅经营项目减项）。四、材料要求（一）食品经营许可申请书（新申请，变更、延续 申请）（二）已签章的食品经营许可承诺书及自查表 （非定量包装食品、坚果类食品销售许可及通过评审的连锁 食品经营企业门店新开办许可提交）五、其他请您对照相关法律法规要求，查证本单位经营条件，慎 重作出承诺。许可申请人隐瞒真实情况或者提供虚假材料申 请食品经营许可的，或以贿赂等不正当手段取得食品经营许 可的，将依据中华人民共和国行政许可法第六十九、七 十九条及食品经营许可管理办法第47条的规定，撤销 行政许可并给予行政处罚，被许可人在3年内不得再次

18、申请 食品经营许可。给予行政处罚的，要将相关行政处罚和失信 信息记于食品经营者名下，并向社会公示。对通过告知承诺获得食品经营许可的食品经营者，食品 经营条件不符合食品安全要求的，由县级以上市场监督管理 部门责令整改，逾期不整改或者整改后仍未履行承诺的要依 法撤销相关许可，构成违法的要依法予以处罚。行政审批部门（盖章）年 月日收到告知书后承诺单位法定代表人（或负责人）签字（单位 盖章）：年 月日（本告知书一式两份，行政机关和申请人各执一份）附件2-2食品经营许可（新申请）承诺书限仅从事非定量包装食品、坚果类食品销售许可及连锁 食品经营企业门店新开办许可（企业自愿接受评审且通过评 审）申请者就申请

19、的食品经营许可事项作出以下承诺：一、已经认真学习了食品经营许可相关法律、法规、规 章和规范性文件，对食品安全管理规定内容、规定的法律义 务和主体责任内容已经知晓和全面了解并承诺在经营过程 中认真落实；二、已知晓行政审批机关告知的全部内容；三、已根据食品经营许可”告知承诺制”自查表 进行自我评估，符合许可条件、标准和技术要求；四、所提供的申请材料实质内容均真实、合法、有效;五、未达到法定条件前，不从事相关经营活动；六、愿意承担不实承诺、违反承诺的法律责任；七、主动接受市场监管部门的监督管理。上述承诺为申请人真实意思表达，若违反承诺或者作出 不实承诺，自愿承担因未履行承诺而造成的影响、损失和产 生

20、的法律后果。法定代表人（签字）单位名称（盖章）年 月 日附件2-3食品经营许可变更（延续）承诺书申请者就申请食品经营许可变更（延续）事项作出以下 承诺：一、已经认真学习了食品经营许可相关法律、法规、规 章和规范性文件，对食品安全管理规定内容、规定的法律义 务和主体责任内容已经知晓和全面了解并承诺在经营过程 中认真落实；二、已知晓行政审批机关告知的全部内容；三、所提供的申请材料实质内容均真实、合法、有效;四、经营条件未发生变化，能持续保持许可条件；五、主动接受市场监管部门的监督管理。上述承诺为申请人真实意思表达，若违反承诺或者作出 不实承诺，自愿承担因未履行承诺而造成的影响、损失和产 生的法律后

21、果。法定代表人（签字）单位名称（盖章）年 月 日附件2-4食品经营许可“告知承诺制”自查表适用于食品销售经营者（非定量包装食品、坚果类食品和连锁食品销售企业）经营者名称：经营场所：法定代表人（负责人）：经营项目：口非定量包装食品；口坚果类食品；口散装食品销售（限连锁食品销售企业）；口特殊食品销售（限连锁食品销售企业）热食、生食、糕点类食品及自制饮品现制现售（限连锁食品销售 企业）；口简单制售（限连锁食品销售企业）；口预包装食品销售。1 .食品通用核查项目（关键项）：6项，必须符合要求。序号自查要求是否符合要求1.01经营场所与申报地址相一致。是。否1.02配备食品安全管理人员，对其开展培训和考

22、 核。食品安全管理人员经考核并具备食品安 全管理能力。是。否1.03接触直接入口食品工作的从业人员取得健康 证明接从事接触直接入口食品工作的从业人 员持有有效的健康证明，未患有碍食品安全 病症或手部有伤口。从业人员操作时应佩戴 清洁的口罩，口罩遮住口鼻，手部清洁。O是O否1.04食品经营者建立食品安全自查制度，按照自 查制度规定，定期对食品安全状况进行检查 评价。食品经营企业建立食品安全管理制度，包括 从业人员健康管理制度和培训管理制度，食 品安全管理员制度，食品安全自检自查制度， 进货查验和记录制度及具有冷藏冷冻食品全 程温度记录制度等。是。否1.05食品销售、贮存场所不得设在易受到污染的

23、区域，距离粪坑、污水池、暴露垃圾场（站）、 旱厕等污染源25米以上。是。否1.06食品销售、贮存场所环境整洁，有良好的通 风、排气装置，并避免日光直接照射。地面 应做到硬化，平坦防滑并易于清洁消毒，并 有适当措施防止积水。食品销售、贮存场所 应当与生活区分（隔）开。是。否2食品通用核查项目（一般项）：9项，须符合要求6项及以上。对不符合要求的，在备 注栏说明原因。序号自查要求是否符合要 求备注2.01根据经营项目设置相应的经营设备或设施， 以及相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、 通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫等设 备或设施。O是O否2. 02销售场所布局合理，食品销售区域和非食品 销售区

24、域分开设置。生食区域与熟食区域分 开，待加工食品区域与直接入口食品区域分 开，经营水产品的区域与其他食品经营区域 分开。是O否2.03提供食品贮存场所平面布局图，租赁食品贮 存场所的，提供租赁合同（协议）。是。否2.04建立食品贮存安全管理相关制度。是。否2. 05食品贮存应设专门区域，不得与有毒有害物 品同库存放。是。否2. 06食品与非食品有适当的分隔措施、固定的存 放位置和标识。贮存的食品应与墙壁、地面 保持适当距离。是。否2. 07食品货架（柜）和冷藏、冷冻设施设备按照 恒温、冷藏和冷冻等不同贮存要求配备。恒 温场所要配备温湿度计，冷藏、冷冻设备（库） 配备可正确指示库内温度的温度计。

25、O是O否2.08设置临保食品专区或专柜，并在醒目位置标 明“临近保质期食品销售专区（专柜）”字 样。是。否2. 09冷库应按照不同的温度分区、分层设置，并 有明显的标识。O是O否3.预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售（关键项）：2项。适用，必须符合要求；。不 适用。序号自查要求是否符合要 求3.01食品货架（柜）和冷藏、冷冻设施设备按照 恒温、冷藏和冷冻等不同贮存要求配备。恒 温场所要配备温湿度计，冷藏、冷冻设备（库） 设置可正确指示库内温度的温度计。是O否。不适用3. 02根据经营项目设置相应的经营设备或设施， 以及相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、 通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫等设

26、备或设施。是。否O 不适用4,散装食品销售：（限连锁食品销售企业）6项。口适用，序号4.01、4. 02 （关键项）必 须符合要求，其他项（一般项）须符合要求3项及以上；对不符合要求的，在备注栏说 明原因。口不适用；散装食品销售：（非定量包装食品、坚果类食品）口适用，序号4.03、 4. 04. 4. 06） o序号自查要求是否符合要 求备注4.01直接入口的散装食品。应当有防尘防蝇等设 施，直接接触食品的工具、容器和包装材料 等应当具有符合食品安全标准的产品合格证 明。是。否4. 02散装熟食改刀销售的。应设置专用操作区域， 配备专用工具及其清洗消毒设施；入口处设 洗手、更衣、消毒设施；用水

27、符合国家生 活饮用水卫生标准。是。否4. 03散装食品应有明显的区域或隔离措施，生鲜 畜禽、水产品与散装直接入口食品应有一定 距离的物理隔离。O是。否4. 04散装食品销售应在经营场所建立公示牌，如 实公示所经销食品的名称、生产日期或者生 产批号、保质期、生产经营者名称、地址、 联系方式等内容。是。否4. 05散装熟食销售须配备具有加热或冷藏功能的 密闭立体售卖熟食柜，设置可开合的取物窗 （门），配备专用工用具及容器夹取及售卖。是。否4. 06散装食品贮存，应当在贮存位置标明食品的 名称、生产日期或者生产批号、保质期、生 产者名称及联系方式等内容。是O否5.特殊食品销售（限连锁食品销售企业）（

28、关键项）：4项。口适用，必须符合要求；口 不适用。序号自查要求是否符合要求5.01在经营场所划定专门的区域或专柜、货架摆 放。是。否。不适用5. 02在专柜（或专区）显著位置设立提示牌，分 别标明“保健食品销售专柜（或专区）”“特 殊医学用途配方食品销售专柜（或专区）”“婴幼儿配方乳粉销售专柜（或专区）”字 样，提示牌为绿底白字（黑体）。是。否O不适用5.03保健食品经营者在经营保健食品的场所等显 要位置标注“保健食品不是药物，不能代替 药物治疗疾病”等消费提示信息。O是。否O不适用5. 04销售婴幼儿配方乳粉的，经营场所还应当配 备必要的信息化设备，以满足婴幼儿配方乳 粉等重点食品电子追溯系

29、统的实施条件。是。否O不适用6.自动售货设备销售（限连锁食品销售企业）（关键项）：3项。口适用，必须符合要求； 不适用。序号自查要求是否符合要求6.01放置自动售货设备的地点应当具备符合食品 贮存的必要条件。O是O否O不适用6. 02自动售货设备销售现场公示营业执照、食品 经营许可证等信息。是O否。不适用6. 03自动售货设备销售保健食品的，应在自动售 货设备在显著位置标明“保健食品不得代替 药物”字样，字样为绿底白字，字体为黑体。是O否。不适用7互联网食品销售（限连锁食品销售企业）（关键项）：1项。口适用，必须符合要求； 不适用。序号自查要求是否符合要求7.01具有可现场登陆申请人网站、网页或网店等 功能的设施设备。不得申请散装熟食销售。是O否O不适用8.简单制售（限连锁食品销售企业）（关键项）：3项。O适用，必须符合要求；。不适 用。序号自查要求是否符合要求8.01设专门的区域，配备专用的清洗、加工设施 设备、工用具和容器等。是。否。不适用8. 02配备从业人员洗手消毒设施。O是O否O不适用8. 03用水符合国家生活饮用水卫生标准。是。否。不适用9热食、生食、糕点类食品及自制饮品现场制售（限连锁食品销售企业）（关键项）：7 项。口适用，必须符合要求；口不适用。序号自查要求是否符合要求